Sol·licitud servei de cura i cangur gratuït per infants de 3 a 12 anys

Dades de la persona sol·licitant

---

Qui sol·licita el servei: Mare/Pare/Tutor/a  

Nom i cognoms  

Sexe  

DonaHomePrefereixo no respondre

Tipus document d'indentitat  

Número document identitat  

Data de naixement  

Telèfon  

Correu electrònic  

Seleccioneu el dia i la franja horària en què vol sol·licitar el servei (només una opció)  

Dissabte 2 de desembre de 10 a 11.30 hDissabte 2 de desembre d'11.30 a 13 hDissabte 16 de desembre de 10 a 11.30 hDissabte 16 de desembre d'11.30 a 13 hDissabte 23 de desembre de 10 a 11.30 hDissabte 23 de desembre d'11.30 a 13 h

Sou família monoparental?  

yes no

Dades de l'infant

---

Nom/s i cognom/s  

Sexe  

DonaHomePrefereixo no respondre

Tipus document d'identitat  

Número document d'identitat  

Data de naixement  

Dades de salut

---

Número de targeta sanitària individual  

Té alguna malaltia? Quina?  

Té alguna al·lèrgia? Quina?  

Té alguna necessitat específica de suport educatiu? Quines?  

Altres observacions

Llegeix les condicions d'ús del servei

Accepto les condicions del servei  

Llegeix la política de protecció de dades

Accepto la política de protecció de dades  

Captcha