Solicitud servicio de cura y canguro gratuito por niños de 3 a 12 años

Datos de la persona solicitante

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Quién solicita el servicio: Madre/Padre/Tutor/a  

Nombre y apellidos  

Sexo  

MujerHombrePrefiero no responder

Tipo de documento de identidad  

Número de documento de identidad  

Fecha de nacimiento  

Teléfono  

Correo electrónico  

Selecciona el día y la franja horaria en que se quiere solicitar el servicio (solo una opción)  

Sábado 2 de diciembre de 10 a 11.30 hSábado 2 de diciembre de 11.30 a 13 hSábado 16 de diciembre de 10 a 11.30 hSábado 16 de diciembre de 11.30 a 13 hSábado 23 de diciembre de 10 a 11.30 hSábado 23 de diciembre de 11.30 a 13 h

¿Sois familia monoparental?  

sí no

Datos del o la menor

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Nombre y apellidos  

Sexo  

MujerHombrePrefiero no responder

Tipo de documento de identidad  

Número de documento de identidad  

Fecha de nacimiento  

Datos salud

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Número de tarjeta sanitaria individual  

¿Tiene alguna enfermedad? ¿Cúal?  

¿Tiene alguna alergia? ¿Cúal?  

¿Tiene alguna necesidad específica de apoyo educativo? ¿Cuáles?  

Otras observaciones

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